Formulaire de contact pour les professionnels de santé

*Champs obligatoires

Nom

Prénom

Adresse

Code postal

Ville

Adresse électronique (nom@domaine.fr)

Téléphone Portable ou fixe

Spécialité

Médecin généraliste

Médecin spécialiste

Professionnel paramédical

Précisez votre ou vos spécialité(s) Vous venez de cocher la case "Médecin spécialiste" ou la case "Professionnel paramédical", merci de préciser votre ou vos spécialités dans le champ ci-dessous. Ce champ est obligatoire.

Vous souhaitez

Vous installer à Versailles

Relayer votre installation récente

Solliciter un rendez-vous de rencontre

Message Selon votre choix, merci de décrire votre projet d'installation, votre demande de communication à propos de votre récente installation, ou bien la raison de votre demande de rendez-vous.

Les informations recueillies sur ce formulaire seront transmises au CCAS de la Ville de Versailles dans un fichier informatisé afin de traiter votre demande, dans le cadre de la gestion des demandes d’installation des professionnels de santé. Elles seront conservées le temps nécessaire à ce traitement et seront destinées uniquement au(x) service(s) concerné(s). Conformément à la loi « informatique et libertés » et au Règlement Général sur la Protection des Données, vous pouvez exercer vos droits d’accès, de rectification, d’effacement, d’opposition et de portabilité de vos données en contactant notre Délégué à la Protection des Données à l’adresse suivante : correspondant.cnil@versailles.fr

J'accepte les conditions de traitement de mes données personnelles évoquées ci-dessus

Je certifie être un(e) professionnel(le) de santé

Validation

À des fins de sécurité, veuillez sélectionner les 4 premiers caractères de la série.